sleeve-gastrectomy-4c

Quando i pazienti affetti da obesità grave non riescono a risolvere il problema, una soluzione potrebbe essere rappresentata dalla chirurgia bariatrica che è branca della chirurgia il cui scopo è ottenere significativi cali ponderali, che negli ultimi decenni, grazie all’introduzione delle procedure laparoscopiche, è diventata più sicura e meno invasiva. La chirurgia laparoscopica è una tecnica mininvasiva, che permette di intervenire sul paziente effettuando incisioni molto piccole (dell’ordine di circa un centimetro), attraverso le quali introdurre la strumentazione chirurgica, evitando, così, al paziente le conseguenze estetiche, ma non solo, di una laparotomia.

Indicazioni e controindicazioni alla chirurgia bariatrica

Le indicazioni alla chirurgia bariatrica sono state codificate nel 1991 da un comitato di esperti riunito sotto l’egida NIH (National Institutes of Health National). Tali linee guida sono state sostanzialmente più volte riconfermate nei loro principi generali, sia a livello internazionale (NIH 1998; NICE 2006; IFSO-EC/EASO/ECOG/ITOF 2007)  che nazionale (SICOB 2006) . Le indicazioni incluse nelle linee guida del ’91 sono le seguenti:

  1. BMI> 40 kg/m2 (o BMI>35 kg/m2 se in presenza di comorbosità associata);
  2. Età compresa tra 18 e 60 anni;
  3. Obesità di durata superiore ai 5 anni;
  4. Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;
  5. Piena disponibilità ad un prolungato follow-up postoperatorio.

Le comorbosità che possono giustificare la terapia chirurgica in pazienti con BMI 35-40 kg/m2 sono quelle che contribuiscono significativamente alla morbilità e mortalità del paziente obeso e che sono suscettibili di mi- glioramento con il calo ponderale (malattie del metabolismo, patologie car- diorespiratorie, gravi malattie articolari, ecc.)

La chirurgia bariatrica deve essere presa in considerazione come opzione terapeutica nei pazienti adulti (età 18-60 anni) con obesità severa (BMI> 40 kg/m2 o BMI>35 kg/m2 se in presenza di comorbosità associata) in cui precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche siano falliti e in cui via sia disponibilità ad un pro- lungato follow-up postoperatorio

La chirurgia bariatrica deve essere eseguita in strutture dedicate che posseggano le competenze ed i requisiti necessari: équipe multidisciplinare dedicata, personale medico e paramedico con competenze culturali e tecniche specifiche, capacità di inquadramento clinico diagnostico e selezione dei malati secondo criteri di appropriatezza, minimo programma operatorio garantito, attrezzature tecniche adeguate all’assistenza del paziente con grave obesità, assistenza post-operatoria adeguata, capacità di gestione delle complicanze precoci e tardive.

La valutazione preoperatoria del paziente candidato a chirurgia bariatrica, oltre alla valutazione standard prevista per qualsiasi tipo di intervento chirurgico, deve indagare le ulteriori seguenti aree: endocrinologica, diabetologia, cardiovascolare, respiratoria, gastro-enterologica, psicologico- psichiatrica, dietetico-nutrizionale

La riduzione dei rischi operatori si può massimizzare mediante una ottimizzazione del controllo delle complicanze e l’attuazione di una adeguata profilassi trombo-embolica ed antibiotica.

Le controindicazioni specifiche per la chirurgia bariatrica possono essere così schematizzate:

  1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
  2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow- up;
  3. disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedi- cato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indica- zioni da parte dei suddetti componenti del team);
  4. alcolismo e tossicodipendenza;
  5. presenza di malattie a ridotta spettanza di vita;
  6. 6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.

 

Gli interventi chirurgici attualmente più risolutivi sono

– sleeve gastrectomy

– bypass gastrico

Sleeve Gastrectomy

è un intervento almeno parzialmente restrittivo che consiste nella sezione dello stomaco con rimozione di circa i 2/3 di esso. La sezione avviene parallelamente alla piccola curva in modo da creare uno stomaco di forma tubulare. L’intervento mira a ridurre drasticamente la quantità di cibo che può essere ingerita e provoca un senso di sazietà precoce. Tuttavia, la rimozione di una parte significativa dello stomaco e/o la modificazione della velocità di transito gastrico causano anche modificazioni della secrezione di entero- ormoni ad azione di regolazione sul bilancio energetico e sul metabolismo glucidico. L’intervento è stato inizialmente introdotto come primo tempo di interventi successivi più complessi nei pazienti con gravi problemi cardio-respiratori e con BMI elevati, ma viene oggi proposto anche e prevalentemente come intervento isolato. La mortalità operatoria è circa dello 0.2% ed è specificamente sostenuta dalla creazione di fistole lungo la lunga sutura gastrica. Le principali complicanze postoperatorie specifiche sono rappresentate da dilatazione dello stomaco residuo e reflusso gastro-esofageo. I risultati in termini di calo ponderale sono valutabili intorno al 60% dell’eccesso di peso. Non vi sono ancora risultati a lungo termine, ma è possibile vi sia un significativo numero di casi in cui si verifica ripresa ponderale ed in cui può essere richiesto il completamento dell’intervento mediante una procedura di revisione.

Bypass gastrico

L’intervento consiste nella creazione di una tasca gastrica prossimale di 15-20 cc esclusa dalla restante porzione dello stomaco. A questa neotasca viene collegato il digiuno, andando quindi ad escludere dal transito degli alimenti la restante parte dello stomaco ed il duodeno. Il calo ponderale avviene in parte mediante un meccanismo restrittivo, ma anche a seguito della modificazione della secrezione di entero-ormoni ad azione di regola- zione sul bilancio energetico e sul metabolismo glucidico. Può partecipare alla determinazione del calo ponderale la presenza di una dumping syndrome a seguito dell’assunzione bevande e/o cibi dolci. Non vi è un significati- vo malassorbimento per i macronutrienti (lipidi, glicidi, protidi) ma vi è un certo grado di malassorbimento per alcuni micronutrienti (Ca, Fe e VitB12). Le complicanze operatorie gravi sono intorno al 2% e la mortalità operato- ria è circa 0.5%. Le principali complicanze postoperatorie specifiche sono rappresentate da fistola anastomotica (1%), stenosi anastomotica (1.5%), ulcera anastomotica (3%), ernie interne (3%). Le possibili complicanze nutrizionali sono rappresentate da anemia multifattoriale (più frequentemente microcitica sideropenica) e da osteoporosi/osteomalacia. La prevenzione delle complicanze nutrizionali richiede supplementazione continuativa o periodica di durata indefinita (polivitaminici, calcio, vitamina D, vitamina B12 e ferro). I risultati in termini di calo ponderale sono valutabili intorno al 55-65% dell’eccesso di peso. Il calo ponderale è rapido nel primo anno. Le modificazioni della secrezione di ormoni dell’asse entero-insulare permette un rapido e specifico effetto di miglioramento del compenso metabolico nel paziente con diabete tipo 2.

Pratica chirurgico endoscopica

Ruolo del pallone intragastrico

Il pallone intragastrico è una protesi in silicone che può essere inserita per un tempo limitato (usualmente 6 mesi) nello stomaco e causare quindi un temporaneo senso artificiale di riempimento gastrico che facilita la restrizione calorica. Il posizionamento e la successive rimozione avvengono per via endoscopica ed usualmente in sedazione profonda. Studi randomizzati controllati in doppio cieco hanno dimostrato che l’utilizzo del pallone intra- gastrico può consentire nei 6 mesi di utilizzo un calo ponderale superiore a quello ottenibile con semplice dieta ipocalorica. Il pallone è usualmente ben tollerato, anche se possono presentarsi effetti collaterali quali dispepsia e vomito persistente con necessità di rimozione precoce (1%), erosioni gastriche (0.2%), esofagite (1.3%), rottura spontanea con rischio di migrazione distale ed occlusione intestinale (0.4%). Sono stati riportati isolati casi di mortalità da perforazione gastrica in pazienti con precedente intervento di chirurgia gastrica. Il problema principale, legato alla transitorietà d’uso del dispositivo, appare rappresentato dal successivo recupero ponderale, anche se almeno una parte del calo di peso può essere mantenuto in una significativa percentuale di pazienti. Maggiormente suffragato da evidenze appare l’uso del pallone intragastrico come mezzo per ottenere un significativo calo di peso pre-operatorio in pazienti gravemente obesi ad altissimo rischio anestesiologico candidati a chirurgia bariatrica o ad altra chirurgia.

Follow-up consigliato in tutti gli interventi di chirurgia bariatrica

Un percorso di follow-up appropriato deve essere previsto per tutti i pazienti operati. Il follow-up deve comprendere la diagnosi ed il trattamento di tutti gli eventi specificamente legati all’intervento, a breve ed a lungo termine, così come la gestione delle comorbosità e delle complicanze. Specifici percorsi di controllo (chirurgici ed internistici) dovrebbero essere forniti a tutti i pazienti, in una modalità multidisciplinare, ed idealmente concentrando tutti gli accertamenti nelle strutture ambulatoriali del centro nell’arco della stessa giornata. Lo schema temporale generalmente raccomandato comprende controlli clinici e bioumorali trimestrali nel primo anno post- operatorio e controlli ogni 6-12 mesi negli anni successivi . Tale schema di controlli deve essere prescritto al paziente anche in condizioni di pieno benessere/ottimi risultati.

Indicazioni dietetiche

Nell’immediato post-operatorio il paziente deve essere tenuto a digiuno (24-72 ore a seconda del tipo di procedura), con eventuale posizionamento del sondino naso-gastrico, fino a verifica tramite pasto baritato della normale canalizzazione gastro-intestinale e della tenuta delle eventuali suture. In tutti gli interventi è prevista una dieta liquida dal 1°-3° giorno e quindi una dieta semiliquida per 2-4 settimane. Al momento della dimissione o alla prima visita di follow-up ad 1 mese dall’intervento il paziente deve ricevere spiegazioni dettagliate sulle modalità di reinserimento graduale dei cibi solidi . Le indicazioni dietetiche devono essere continuamente rinforzate durante il follow-up, particolarmente per gli interventi di tipo puramente restrittivo, ma anche in quelli misti in cui è comunque presente una riduzione del volume gastrico (sleeve gastrectomy, bypass gastrico). Il paziente deve essere educato a svolgere almeno 30’ al giorno di attività fisica aerobica e di resistenza, al fine di limitare la perdita di massa magra.

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